风险管理之人为失误

管理会计

      对许多人来说，人为失误（human error）有责备或者原因的含义。然而，一个更有成效的方法是把人为失误简单地看作一个其原因可以被调查的事件。人们为人为失误提出了无数的定义，但是下面的定义包含了大多数的建议：人为失误是一种不恰当或者不希望看到的人为决定或者行为，它会降低，或者有可能会降低有效性、安全性，或者系统绩效。关于这个定义需要注意两点。首先，一个失误的定义是就其对系统标准或者是对人的不受欢迎的效应或者潜在效应而言的。其次，一个动作不一定会导致系统绩效下降，或者导致对人来说是不受欢迎的、可以被认为是一项失误的效应。一个失误在造成损害之前被矫正仍被视为失误。重要的一点是一个动作对系统或者人的标准有潜在的不利效应。

   虽然在许多人看来，失误是“操作员”的失误，但是许多涉及到系统设计和操作的人也许也会犯错误，如设备设计师、经理、主管和维护人员。因此，在谈论人为失误时，我们应该考虑整个系统而不是局限于操作员。