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标题: 风险管理之人为失误 [打印本页]

作者: 管理会计 时间: 2012-7-5 13:05
标题: 风险管理之人为失误
人为失误
对许多人来说，人为失误（human error）有责备或者原因的含义。然而，一个更有成效的方法是把人为失误简单地看作一个其原因可以被调查的事件。人们为人为失误提出了无数的定义，但是下面的定义包含了大多数的建议：人为失误是一种不恰当或者不希望看到的人为决定或者行为，它会降低，或者有可能会降低有效性、安全性，或者系统绩效。关于这个定义需要注意两点。首先，一个失误的定义是就其对系统标准或者是对人的不受欢迎的效应或者潜在效应而言的。其次，一个动作不一定会导致系统绩效下降，或者导致对人来说是不受欢迎的、可以被认为是一项失误的效应。一个失误在造成损害之前被矫正仍被视为失误。重要的一点是一个动作对系统或者人的标准有潜在的不利效应。

虽然在许多人看来，失误是“操作员”的失误，但是许多涉及到系统设计和操作的人也许也会犯错误，如设备设计师、经理、主管和维护人员。因此，在谈论人为失误时，我们应该考虑整个系统而不是局限于操作员。

如果人为失误涉及到不恰当或者不受欢迎的行为，那么很重要的一点是弄清楚人们是如何确定什么行为是恰当的或者是受欢迎的。Rasmussen（1977）指出，这种确定常常是由某些人事后根据对行为所做的理性的、认真的评估后做出的。实际上，什么被认为是一种人为失误还有些武断，因为确定什么是恰当的可能直到失误被鉴别之后才会完成。此外，Rasmussen（1987）觉得，一个事件被鉴别为人为失误完全取决于调查中所应用的停止法则（stop-rule）。如果系统的绩效被认定低于某些标准，那么有些人会追查原因。追查到什么程度尚存争议。人们可以追查到操作员的动作，然后称之为人为失误；或者可以追查到什么导致了人们这样去做，这个原因再被调查到其他因素，例如有缺陷的设备、管理不善、不准确或者不完整的程序等。Rasmussen（1982）指出，一个动作会变成一个失误，仅仅是因为这个动作是在一个不利的环境中进行的。这个环境不会让行为在不可接受的结果发生之前被检测出来，或者被扭转过来。

人为失误分类方案
在过去的数年间，人们做了各种人为失误的分类。一个有效的分类方案对于组织人为失误数据，以及对于深入理解失误产生的方法和如何预防，都是很有价值的。数年间，人们做了很多尝试来制定出一个实用的人为失误的分类方法。我们会简要讨论其中的一些方案。

离散动作分类（discrete – action classification）单独的、离散的动作的一个最简单的分类方案是Swain和Guffman（1983）所用的：

遗漏错误（error of omission）
授权错误（error of commission）
顺序错误（sequence errors）
定时错误（timing errors）
遗漏错误包括没有做某事情。例如，一个电工在试图站到电站的金属框上时遭到电击。有几个点需要断开，从而把电力完全关掉。但是他很明显忘记了断开其中的一个。

授权错误包括不正确地执行了某个动作。例如，一个坐在传送带上的技工让他的同事轻轻地敲击“开始”按钮，这样传送带就会向前前进几in。然而，他的同事那个时候失去了平衡，重重地敲击了“开始”按钮，使得传送带全速向前，而不是缓慢而平缓地向前行进。

顺序错误（实际上是授权错误的一个分支）发生在一个没有按照顺序执行作业时。例如，一个起重机操作员要升起一个24吨重的石头。他没有先提起然后扭转90°，而是先扭转再提起，那么起重机就翻到了。

定时错误（也是授权错误的一个分支）发生在当一个人没有在规定的时间内做某个动作，或者动作做得太快，或者太慢时。例如，把手从一个钻头下的工作处移开所花费的时间太长，就是一个定时错误，能够导致恶性伤害。

信息处理分类有些作者曾经用过信息处理模型来给人为失误分类，其中的一个例子是Rouse和Rouse（1983）所提出的方案，见表20-1。这个方案遵循信息处理，信息处理在一个人操作和控制诸如飞机、轮船或者电站等系统时可能会发生。操作员会观察系统的状态和状况，构成一个假设，测试假设，选择目标，选择要达到目标的程序，最后执行这个程序。例如，一个操作人员可能会注意到锅炉的压力太高了。一个假设就是高温造成了高压。这可以通过观察温度计来检查。那么这个目标就是降低温度，选择一套程序并执行。表20-1列出了信息处理的每一个阶段所能够发生的错误的一些具体的类别。请注意，在一般范畴“程序执行”下的错误的具体类别与Swain和Guttman所提议和讨论的都非常类似。

Rasmussen（1982）采取了人为失误的一个有些不同的分类方法。他分别出13种错误类型，见图20-1中决策流程图的描述。错误取决于行为的类型或者水平：技巧基础的、规则基础的，或者知识基础的行为。技巧基础的行为（skill-based behavior）受潜意识的惯例控制，或者受储存的行为模式控制。对于例行程序的情况比较合适。涉及技巧基础的行为的错误主要是执行的错误。规则基础的行为适用于熟悉的情况，这时，储存的用于协调行为的部分例行事务的规则能够得以应用。涉及规则基础的行为的错误包括识别出状况的突出特性，并回忆和应用正确的规则。知识基础的行为发生在独特的、不熟悉的情况下。对于这些情况，行为必须根据目标来计划。错误来自于不充分的分析或者决策。

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